清点人数报告单
中国共产党×××第次代表大会代表共×××名，因病、因事请假××名，实出席今天大会的代表×××名，超过(不到)应到会有选举权人数的五分之四，可以(不能)进行选举。
监票人：
计票人：
××××年×月×日
